Ankara Eczacı Odası
Yayın Organı

Günümüzün Trendi Bitkisel İlaçlarda Etkileşimlere Dikkat!!! Prof.Dr. İlkay ERDOĞAN ORHAN

Günümüzde görsel ve yazılı medya tarafından topluma sürekli pompalandığı gibi, “bitkisel ilaçlardan mucizevi etkiler beklemek” veya “her derde deva olduklarını iddia etmek”, biz eczacılar için elbette kabul edilemez bir gerçektir.

Pekçoğumuzun aklında “bitkisel ilaçlar” denilince, toplumun çoğunluğunda olduğu gibi “zararlı değildir” algısı yerleşmiştir. Ancak, “bitkiler ile tedavi” değil, aslında “bitkisel ilaçlar ile tedavi” demek olan rasyonel fitoterapide kullanılan bitkisel ilaçlar yani fitoterapötikler dediğimizde, GMP kurallarına göre üretim, dozlama, yan etki veya advers etki gibi kriterler baz alındığında konvansiyonel ilaçlardan hiçbir farkının olmaması gerektiği anlaşılmalıdır. Bitkisel ilaçların konvansiyonel ilaçlardan en önemli farkı; tek bir etkin madde yerine, genellikle Avrupa Farmakopesi monograflarında istenen spesifikasyonlara uygun şekilde hazırlanmış bitki ekstresi içermesidir.

Günümüzde görsel ve yazılı medya tarafından topluma sürekli pompalandığı gibi, “bitkisel ilaçlardan mucizevi etkiler beklemek” veya “her derde deva olduklarını iddia etmek”, biz eczacılar için elbette kabul edilemez bir gerçektir. Tabii ki, modern ilaç kavramına uygun şekilde hazırlanmış ve ruhsatlandırılmış bitkisel ilaçlardan tıbbi fayda sağlanmaktadır, ancak diğer taraftan, bitkisel ilaçların da konvansiyonel ilaçlar gibi ilaç etkileşimlerine yol açabileceği asla unutulmamalıdır. Bu konuda eğitim alan tek meslek grubu olan biz eczacıların, özellikle halkın en kolay ulaşabildiği meslektaşlarımız olmaları hasebiyle eczane sahibi eczacıların bitkisel ilaç etkileşimleri hakkında hastaya danışmanlık verme ve uyarı hizmetlerini vermesi gerekmektedir. Özellikle, hekimlerimizde bitkisel ilaca karşı oluşmuş önyargılar nedeniyle, hastaların pek çoğunun hekiminden gizli olarak, kendi kendine, eş-dost tavsiyesi veya medya/ internet aracılığıyla karar vererek kullanmaya başladığı bitkisel preparatlar konusunda, hastanın doğru yönlendirilmesi açısından eczacının danışmanlığı çok önemlidir. Örneğin; Yeni Zelanda gibi toplumun eğitim ve gelir düzeyinin hayli yüksek olduğu bir ülkede yapılan bir araştırma sonucuna göre; hastaların sadece %41’i, bir bitkisel preparat kullandığından onkoloğuna bahsetmiştir. A.B.D.’de 2003 yılında yayınlanan bir araştırma sonucuna göre ise; hekimlerin %75’i bitkisel ilaçlar hakkında çok az şey bildiklerini veya hiç bilgileri olmadığını, %51’i ise bitkisel ilaçların etkisiz veya çok hafif etkili olduğuna inandıklarını belirtmişlerdir. Yine A.B.D.’de yapılan benzer bir araştırmada; eczacıların %81’i bitkisel ilaç danışmanlığı konusunda kendilerini yeterli bulmadıklarını söylemişlerdir. Kişisel kanaatime göre, ülkemizdeki durum da yukarıda bahsi geçen araştırma sonuçlarından farklı değildir. Öyleyse, hekim-eczacı-hasta sac ayağında biz eczacılara büyük bir sorumluluk düşmektedir.

Etkili kısım olarak birden fazla bileşen içeren bitkisel ilaçların, kimyasal ilaçlarla etkileşmeleri aslında tahmin edilenden çok fazladır. Dolayısıyla, bitkisel preparatlar ile konvansiyonel ilaçların birlikte kullanımı, ne yazık ki, sadece Türkiye’de değil, dünyada da sık yapılan bir yanlıştır. Hastaların, aslında kullandıkları bitkisel preparatlardan hekimlerine bahsetmemelerinin bir nedeni de ilaç etkileşimlerinden habersiz olmalarıdır. Aslında, tıbbi amaçla kullanılan bazı bitkiler aynı zamanda besin olarak da kullanıldığından, besin-ilaç etkileşimleri de işin içine girmektedir. Bitkisel preparatlar veya çay olarak tüketilen droglar uygun üretilmediği, hazırlanmadığı veya bilinçli tüketilmediğinde, yine birtakım zararlı etkilere neden olabilir, hatta tedavi sonucunu istenmeyen yönde değiştirebilir.

Birçok ilaç gibi, bitkisel ilaçlar da sitokrom P450 enzim ailesinin çeşitli alt tipleri tarafından metabolize edilmektedir ve dolayısıyla, etkileşmeler genellikle burada oluşmaktadır. Örneğin, antidepresan etkisi nedeniyle dünyada en çok satılan ve Almanya’da en çok reçetelenen bitkisel ilaçlardan biri olan Hypericum perforatum (St. John’s Wort) sitokrom P450 üzerinde indükleyici etki göstermesine bağlı olarak, kalsiyum kanal blokörleri (diltiazem, felodipin, lerkanidipin), kortikosteroitler, hormonal ilaçlar, immünosupresanlar (siklosporin, sirolimus, takrolimus), benzodizaepinler (alprozolam, triazolam, midazolam, buspiron, zolpidem, zopiklon), fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri (sildenafil, tadalafil, vardenafil), opioitler (alfentanil, buprenorfin, fentanil, metadon), proteaz inhibitörleri (amprenavir, atazanavir, darunavir, indinavir, ritonavir), ve statinler (atorvastatin, lovastatin, simvastatin) gibi pek çok konvansiyonel ilaç grubu ile etkileşmektedir. Sitokrom P450 üzerindeki indükleyici etkileri nedeniyle, “meyan” olarak bilinen Glycyrrhiza glabra’nın astemizol ve terfenadin gibi antihistaminikler, Echinacea’nın antiaritmikler (amiodaron, disopiramit, lidokain (oral), propafenon, kinidin), Ginkgo biloba’nın ise antikolinesterazlar (donepezil, galantamin) ile etkileştiği bildirilmiştir.

Bunların yanısıra, sitokrom P450 enzim ailesine ait alt tipler üzerinde inhibisyon yoluyla etki gösteren birçok bitkisel preparat da mevcuttur. Örnek vermek gerekirse; Boswellia – kafein, Anthemis nobilis – klomipramin, Taraxacum officinale (dandelion) – klozapin, Tanacetum (feverfew) – duloksetin, Ginkgo biloba – frovatriptan, olanzapin, rasajilin, ropinirol, takrin, teofillin, tizanidin, zolmitriptan, Arctostophylos uva-ursi (bearberry) – antiaritmikler, Citrus aurantium subsp. amara (bitter orange) – antikolinesterazlar, Uncaria tomentosa (cat’s claw) – antimigren ilaçlar ve Vaccinium sp. (cranberrry) – antineoplastikler etkileşmeleri gösterilmiştir.

Yine benzer şekilde, başka bitkisel kökenli ilaç etkileşimlerinden de bahsedilebilir. Örneğin; ACE inhibitörleri (kaptopril, analapril, vs.) ile Capsicum türleri içeriğindeki kapsaisin adlı alkaloitten dolayı etkileştiği için beraber kullanılmamalıdır. Çünkü kapsaisin, P maddesinin üretimini artırıp, damarları dilate etmek yoluyla, ACE inhibitörlerinin kan basıncını düzenleme fonksiyonunu engelleyebilir. Son yıllarda özellikle A.B.D.’de zayıflama haplarının bileşimine giren Ephedra türlerinin içeriğinde bulunan efedrin, β-blokörlerin etkilerini, sempatik stimülasyon sonucunda etkileyebilir. “Black cohosh” adıyla preparatları bulunan ve östrojenik etkisi nedeni ile popüler bir Kuzey Amerika bitkisi olan Cimicifuga raosa’dan izole edilen bir triterpen olan aktein’in hipotansif etkileri nedeni ile antihipertansif ilaç kullanan hastalar tarafından kullanılmaması tavsiye edilmelidir. Aloe ve Glycyrrhiza glabra (meyan), potasyum atılımını artırması nedeniyle, kardiyak glikozitlerle birlikte kullanılmamalıdır. Tiyazit ve loop diüretikleri, kortikosteroitler ve bağırsağı tahriş edici müshiller gibi ilaçlara bağlı potasyum kayıpları ve elektrolit dengesizliği meyan köküyle (Liquiritiae Radix) birlikte artabilir. Yine Glycyrrhiza glabra sodyum klorür ve su tutulumunu artırabilir ve antihipertansif ilaçların etkilerini azaltabilir. Bu arada, en çok kullanılan antikoagülan ilaç etkin maddelerinden biri olan varfarin’in hemen hemen tüm bitkisel ilaçlarla etkileştiğini belirtmekte de fayda var. Yine, biraz önce bahsettiğimiz, kendisi de güçlü antidepresan etkiye sahip ve monoamin oksidaz (MAO) inhibitörü özelliği de olan Hypericum perforatum’un, MAO reseptörlerine bağlanarak diğer antidepresanlarla öngörülemeyen etkileşmeler oluşturabileceğine de dikkat çekmek gerekebilir. Ayrıca, immünosupresan siklosporin plazma seviyesini düşürdüğü ve doku reddine yol açabildiği için organ nakillerinden önce ve sonra kesinlikle H. perforatum preparatı kullanılmamalıdır. Antidiyabetikler ile beraber kullanılması, hipoglisemiye neden olabilir.

Bitkisel kökenli ilaçlar arasında en çok kullanılan grubun başında bitkisel laksatifler gelmektedir. Eczanelerde birçok preparatı bulunan bitkisel laksatiflerden en önemlisi olan Sennae glikozitlerinin kullanımında, digoksin gibi kalp ilaçları kullanan hastaların mutlaka uyarılması gerekmektedir. Ayrıca düzenli diüretik ilaçlar ve varfarin kulllanan hastaların da Sennae glikozitleri içeren ilaçları birlikte almamaları tavsiye edilmelidir. Diğer taraftan, “keten bitkisi” olarak bilinen Linum usitatissimum tohumlarının zengin müsilaj içeriği nedeniyle bağırsaklardan ilaç emilimini etkilemesi mümkündür. Bu nedenle tedavi aralığı dar ve dozları kesin olan ilaçlarla (kalp glikozitleri gibi) birlikte alınmamalıdır. Keten bitkisi preparatları, östrojenik etkiye sahip fitokimyasal içeriği nedeniyle, vücutta hormon seviyesini değiştirebilir veya oral konstraseptiflerin etkinliğini azaltabilir. Ayrıca müsilaj içeriği nedeniyle diğer ilaçların absorbsiyonunu azaltabileceği için, keten tohumunun (Lini Semen) ilaç almadan en az yarım-bir saat önce veya sonra alınması konusunda eczacı tarafından uyarı yapılmalıdır.

Burada verdiğimiz örneklerde de görüldüğü gibi; bitkisel ilaçların kullanımına çok dikkat edilmeli, doğal kökenli oldukları için halkın kafasındaki “tamamen zararsız” veya hekimlerin kafasındaki “tamamen etkisiz” gibi yanlış algıları biz eczacılar düzeltmeliyiz. Şu anda, tüm dünyada bitkisel ilaç kullanımına olan yoğun ilgi ve talep nedeniyle, bu konuda eğitim görmüş tek meslek grubu olarak biz eczacılar, bu konuya sahip çıkarak hastalara doğru bir danışmanlık hizmeti vermeli ve hekim veya eczacıya danışmadan kesinlikle herhangi bir bitkisel drog ya da preparat kullanılmaması gerektiği konusunda uyarılarımızı sürekli yapmalı ve bu işi kesinlikle bu konuda uzman olmayan ama her gün medyada ahkam kesen kişilere bırakmamalıyız.

Prof.Dr. İlkay Erdoğan ORHAN